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70歲新冠確診患者的艱難搶救!花費140萬,全由國家兜底

2020-04-24 11:20:17 來源:南方都市報

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3月24日,70歲的魯江躺在武漢同濟醫院中法新城院區9樓ICU的病床上,上身裸露,握成拳的雙手放在胸口,胸部的起伏越來越大,呼吸越來越急促。眼神中有一絲不安,不斷張望身旁的醫護。

他是新冠肺炎重癥患者。

18天前,醫療隊為他上了“人工肺”(ECMO),這是病?;颊呔戎蔚淖詈笠徽?。

在老魯上機ECMO的18天后,支援武漢的吉林大學第二醫院(簡稱“吉大二院”)急救與重癥醫學科主任尹永杰做出決定,老魯的肺部可以自己完成氧合了,他可以“撤機”告別ECMO,于是出現了本文開頭那一幕。

這是老魯長達近3個月的漫長治療中關鍵的一刻。

醫護正在為70歲的重癥患者老魯拔管脫機。

即使撤機,也不代表老魯已熬過至暗時刻。因為病情變化,他在3月24日第一次撤機不到24小時后,不得不再上ECMO。如今的他,已熬過再次上機的18天,再度撤機拔管。

生命力頑強的他,也成為武漢新冠肺炎疫情中年齡最大的ECMO撤機患者。

老魯不是南都記者在武漢前線記錄的第一位重癥患者。但卻是其中最特殊的患者之一。

借他的故事,我們或許可以發現人類醫學的可貴探索。為挽救一位年邁病危的生命,醫護團隊要交付的心力,要權衡的利弊,要面對的打擊,以及要不斷重建的信心。

到病床就開始搶救的重癥者

3月24日撤機前,老魯連續用了18天抗凝血藥。為預防血管內栓塞,上了ECMO的患者必須保持“抗凝”。在ICU,這類常用靜脈推注藥物通常通過固定在床邊的一管管“藥物泵”按一定的速率給到患者體內。

當患者撤機要拔出ECMO管子時,抗凝藥停用是第一步,這時要發揮人體自身凝血功能,不然拔管后會難以止血。

9點20分,推注抗凝血藥阿加曲班的那管泵停止了工作。約兩小時后,老魯體內的抗凝藥成分會代謝完。

11點半,尹永杰穿戴好防護服進入病區。病區總共50張病床,共收治過74位新冠肺炎患者,當時只剩下最后4位還在治療。

人稱“老魯”的魯江是4人中病情最重的,也是病得最久的。他大年初一發病,初三住進漢口醫院治療,住了一個多月。

3月6日晚,老魯病情加重,血氧飽和度一度低于50%,面臨呼吸衰竭的危險。當晚,他在昏迷中被轉運了近30公里,送到集中收治重癥患者的武漢同濟醫院中法新城院區,由吉大二院重癥救治醫療隊接手。

“幾乎是撂到病床上就開始搶救”,醫生立刻在他的咽喉里插上了20厘米長的氣管導管,給他100%氧濃度的機械通氣,氧合改善仍不明顯。幾小時后,3月7日凌晨,醫生不得不動用了最后的救命手段,緊急為他連上體外膜肺氧合ECMO。

只要有機會就全力以赴

ECMO是一種體外循環手段,可在一段時間內替代功能衰竭的心臟、肺臟,使危重癥病人獲得穩定的循環血量以及氧氣供應,保證心、腦等重要臟器對血液、氧氣的需求,為后續治療爭取時間。

上機18天。老魯熬了過來。經口氣管插管一周后,醫生先拔掉了氣管導管,讓老魯用鼻導管吸氧。氣道內沒有異物,他不再需要深度鎮靜,意識逐漸恢復清醒,身體也有了自主咳痰反應。

護士幫老魯咳痰。

“老魯大哥,你現在口渴嗎?”尹永杰在床旁用力握了握老魯的雙手,開始了最關鍵的一次查房。18天來,這位57歲的吉大二院急診與醫院重癥醫學科主任每天進病區查房。他告訴南都記者,“病情瞬息萬變。要是不到旁邊去看,是真不了解病情”。

“現在馬上再查一個ACT和動脈血氣分析”,尹永杰說。護士長馬新利準備好小針筒,從老魯左大腿股動脈留置的一根鞘管中抽出兩小管血。

這兩項檢查是ECMO上機患者的“家常便飯”。ACT監測的是血凝時間,通常一兩小時就要做一次。動脈血液氣體分析,則直接反映肺部通換氣功能,醫生借此評估患者的治療效果。

馬新利抽完血僅僅三四分鐘后,病床旁邊的儀器就已完成分析。拿著化驗單,吉大二院ICU醫生孫宏志不禁想起18天前老魯剛轉來時的情形。血氧分壓可以理解為血液中的氧氣含量,它反映人體缺氧的程度。“正常人的血氧分壓是80-108mmHg,他只有16mmHg”。“這是什么概念?”孫宏志說,“就是在平時,這樣的人是幾乎見不到的”。

低于50%的氧飽和度,70歲的年紀,嚴重的高血壓基礎疾病,上ECMO這最后的挽救手段還有機會嗎?這是重癥醫生內心遭遇的猶豫。

如果是一位沒有多年救治經驗的醫生,“看到第一張胸片的時候,也許就喪失信心了,這樣的病人,肺子還有好轉可能嗎?”尹永杰回憶起當初的情況直言,即使是呼吸科的醫生看到這樣的胸片,都覺得沒有什么希望。

“但只要有機會,ECMO使用就沒有絕對的禁忌癥,都應該全力以赴來救。”尹永杰說。

轉院上ECMO后熬了過來

2個多月前,老魯在漢口醫院開始了自己同新冠病毒的持久戰。

“他的求生欲望特別強”,曾在漢口醫院支援的廣東首批醫療隊醫療組組長、廣州醫科大學附屬第一醫院心內科主任醫師陳愛蘭3月29日向南都記者回憶。那時,陳愛蘭已結束武漢馳援任務,回到廣東休整,但老魯這個病人,她一直惦記著。

老魯剛到漢口醫院的時候,情況已特別嚴重,兩肺全白,需要高流量系統給氧,一個月左右的治療后血氧飽和度看起來好轉,一度達到98%,但淋巴細胞計數依然很低,一直沒有恢復正常,胃口也不見好轉,瘦了40斤。結果一次發熱,他病情又加重了,一度病危。

雖然廣東醫療隊里有重癥醫學專家,他們熟悉呼吸機參數設置,也有ECMO操作經驗,但當時漢口醫院并沒有硬件條件,連最關鍵的供氧也不足。

老魯病情突然加重,萬般無奈,陳愛蘭能做的是努力幫他尋求一個機會,轉到有條件的重癥定點醫院。她打了許多電話,托了好多關系,協調了兩三個小時,最終通過一位國家專家組專家,將老魯交到了吉大二院醫療隊手中。

陳愛蘭說,“(不上關鍵設備),當晚可能就走了。”要接收一個病?;颊?,對于死亡率考核壓力沉重的前線各大醫院來說,不是一件容易事。

尹永杰握住老魯的手,開始這一天的查房。

“他的生命體征都很不錯。今天,咱們的這個病人達到了撤ECMO的標準。”3月24日,完成查房,尹永杰對在場的醫護人員說。病區里的十多名醫護都來自吉大二院。這是特殊的一天,他們的白色防護服上,用黑色筆寫上了“吉人天相”。這個出自《左傳》的漢語成語一語雙關,有著樸素美好的寓意——“好人會得到天的幫助”。

“別緊張,過會兒拔管的時候,拔的一瞬間,可能稍微一點點疼。”孫宏志隔著兩層口罩,對老魯大聲說。

病床上的這個武漢男人,雖已年逾古稀,但他的堅強給所有醫護人員留下深刻印象。退休前,老魯是湖北省二輕局職工。年輕時,他曾在吉林省長白山腳下的松山鎮當過兵。這一次疫情,他的妻子、好幾個戰友都中招,他成了重癥。

他沒想到,自己老了,生命又交到吉林來的醫生手上。

3月24日當天,吉大二院兩位年輕的重癥醫學科醫生田振瑋和崔牧晨負責老魯脖子右側頸靜脈的拔管。孫宏志和另一名醫生賴冰潔負責右大腿股靜脈拔管。尹永杰負責統籌協調與監督。

“大爺,哪不舒服就吱聲,我們能聽見,手不要亂動。”田振瑋和崔牧晨將老魯的腦袋偏向左側。先在置管處淋上消毒殺菌用的深棕色碘酒。鋪上了藍色隔離鋪巾。管鉗4把、刀片4把、紗布……準備就緒。

醫護將老魯的頭擺向一側,告訴他一會拔管的位置。

老魯ECMO脫機前,醫護做最后準備。

12點38分,拔管操作開始。

醫生先拆掉了固定ECMO管路的縫合線。一點點降低ECMO抽血泵的轉速,從每分鐘3500轉調到每分鐘2500、1500。

拆完線,4名操作醫生各自拿起一把管鉗,兩把在頸部,兩把在大腿。護士將ECMO的流量減到零,ECMO徹底停止工作。

一聲令下,四把管鉗一同夾住了ECMO 的兩條“血管”。一把剪刀把管子剪開,置入老魯體內的幾十厘米長的導管被慢慢抽出,紗布按壓。管尖被剪下一小截,立刻被送檢有無細菌感染。

12:40,股靜脈拔管成功。12:41,頸靜脈,順利拔管。護士們收起ECMO管路,將ECMO慢慢推開,撤機完成。

第一次撤機遭遇小小意外

ECMO撤機在操作上并不難,拔管僅僅用時3分鐘,持續按壓15-20分鐘后,再纏2小時彈力繃帶,就能夠止血。

然而,這十幾分鐘時間仿佛老魯兩個多月艱辛治療的一個縮影,雖已盡一切努力,卻仍然充滿未知與不測。

“所謂的意外就是你未能盡量預想到不好的情況,并加以預防”。這是重癥醫生尹永杰的從醫理念。為了這次十幾分鐘的ECMO撤機拔管,團隊已做了盡可能詳盡的安排。

29小時前,醫生已開始對老魯開啟ECMO“撤機試驗”。他們將ECMO上的氧合器關了。血液還按原有流量抽出和泵回,但并不會發生氣體交換。

患者上機ECMO后撤機,要經過大大小小多次“撤機試驗”。最后一次“大考”需要觀察24小時,以最終確定撤離ECMO后,老魯的血氧飽和度能否維持住。

老魯通過了這次大考,他的氧合在測試的29小時內一直維持在98%以上。這說明,他的肺部功能已經恢復,可以自己完成二氧化碳和氧氣交換。

此外,醫生要對老魯做各種檢查與評估,特別是每隔7-10天做一次肺部斷層掃描(CT),這種影像學方法讓臨床醫生可以直接看到他肺部的恢復情況。

將連著ECMO的老魯轉運到幾百米之外的另一棟樓里做CT是項浩大工程,風險很高??偣?0位醫護人員,不僅推著床,還要帶上ECMO和呼吸機、備用氧氣瓶,依靠救護車才能完成。ECMO運轉需要用電,路上一點耽誤不得。

撤機當天,尹永杰為老魯留了一條后路。團隊只拔掉了ECMO兩端的靜脈管路,18天前上機時同時置入的股動脈鞘管依然留著。尹永杰有自己的考慮,一是方便檢查動脈血氣,二是可以避免更緊急情況下將老魯VV(靜脈-靜脈)ECMO模式轉換為VA(靜脈-動脈)ECMO模式時的再穿刺。

上機18天,用了18天抗凝藥,尹永杰也想到,突然停藥可能老魯的機體會有代償,同時,撤除ECMO會導致一瞬間丟失300毫升左右的血液。以防萬一,前一天晚上,醫生跟血庫約了1.5單位的紅細胞懸液和300毫升的血漿。

有時候,以防萬一不計成本。一開始,考慮到短期內老魯離不開ECMO,而ECMO的氧合器使用壽命是14天。在老魯上機第10天的時候,醫生就根據凝血指標更換了一個新的氧合器。

“如果氧合器發生凝血堵管了,再換新的可能來不及,半個小時之內如果換不上,是會影響病人的生命的。”尹永杰說,老魯這樣的病人折騰不起了。

凝血堵管是 ECMO 上機患者最需要注意的問題。同一個病區里的另外一位患者就在上機后第三天發生了管路凝血報警,氧合開始掉,維持不住。醫生只能給患者先撤機,再上機。

就在老魯撤機拔管的同時,另一臺ECMO已在一旁準備好,就怕意外一旦發生,他需要再次上機。

雖然撤機前做了如此周密的安排,意外還是發生了。12:48,拔管不到10分鐘,老魯的血氧飽和度在2分鐘內像是過山車一般從90%降到了55%,呼吸頻率越來越快。病房里的氣氛突然變得凝重。

當危機降臨時,氧飽和度下降直接反映到老魯起伏越來越大的胸口上。

他雙手握住拳,放在胸口,呼吸越來越急促,他的眼神流露出恐懼,不斷張望著身旁的醫務人員。

12:49,氧飽和度還在墜落,醫護人員十分鎮靜,“將高流量氧療吸入濃度提到70%”,孫宏志發出指令,剛說完,立馬改口,“80%”。

醫生給老魯拔管后,他的氧合瞬間下降,醫護趕緊上了面罩讓他吸氧。

12:50,“面罩,趕緊拿面罩”。氧飽和度61%。40秒后,氧飽和度繼續掉,57%,55%。

扣上面罩吸氧,血氧逐步回升。2分鐘后回到68%。

12:54,血氧回到90%,92%。

拔管的兩位醫生此刻還在按壓老魯的頸靜脈和股靜脈的出血口。

穩定之后,醫生們開始反思,小小的險情發生,到底問題出在什么地方。

是不是肺功能還有問題?之前經過24小時撤機試驗,可以排除。是不是出現氣胸?3天的CT掃描雖然發現老魯有肺大泡,這是氣胸的前兆,但床旁超聲卻沒有發現氣胸。那有無肺血管栓塞?如果是這種情況,血氧飽和度下降的同時,血壓也會下降。但老魯的血壓卻保持穩定。難道是有高血壓的老魯出現急性心衰?但他并沒有吐粉紅色的泡沫痰。

排除了這些問題,醫生們懷疑老魯可能是在ECMO拔管撤機期間平躺了十多分鐘,始終沒有咳痰,發生痰阻氣道,影響了氧供。最近幾天,他每天要咳痰200多毫升。

撤機不到24小時再上機

“我們對他很有信心,看到他一天天好轉,感覺我們這么多人的付出是值得的。”護士長馬新利說。

但在一個危重癥患者身上,醫生的信心隨時可能遭受打擊。第一次撤機不到24小時,當晚,老魯心率偏快,出現了肺水腫,血氧也開始走低,還出現了房顫等心率失常。“心臟代償功能還是不行,稍稍缺氧就不行了”,尹永杰解釋。

醫生們先是用了抗心律失常的藥物,到3月25日凌晨,癥狀沒有明顯改善。尹永杰認為還是得再上ECMO,給心臟更多恢復的機會。于是,團隊ECMO小組又一次緊急奔赴醫院,連夜給老魯再度上機,再度做了氣管插管。

“醫生不可能百戰百勝,打擊是常有的事,關鍵要看有無戰略性的撤退。一次打擊不是失敗,潰散才是真正的失敗。”一位醫生這樣評價,對老魯的情況來說,二次上機非常及時。

“兩次插管,有多少人能相信還能活過來。”這次經歷對老魯本人也是一個打擊,好不容易撤除的管子,又插上了,內心的焦慮可想而知;對醫護團隊,打擊也不小——患者的配合與頑強,兩個醫療隊的努力,醫生的孤注一擲,護士的日夜守護,18天體外循環支持,2個月的漫長拉鋸,本來期盼老魯能走上康復之路,誰料到,一切好像又回到了起點。

18天前第一次上機的情景還歷歷在目。那天凌晨,吉大二院的ECMO小分隊從酒店往醫院趕,穿上防護服,平時1小時能夠完成的上機,用了3小時。

幫老魯撤機的田振瑋當時也參與了上機。當天只有3名醫生,他們只能操作完一步,再操作下一步。先要對ECMO做30分鐘的生理鹽水預充機,一點點檢查管路,確定管內不存在氣體,不會引發血栓。

相比拔管撤機,置管上機過程更為復雜。上完機已經是凌晨5點半,田振瑋在兩張并排放置的靠背椅上躺下就睡著了,頭和腳都耷拉在半空。

老魯第一次撤機后的打擊還不止一個。管尖細菌培養的結果出來了,老魯有鮑曼不動桿菌感染——一種在ICU十分常見的細菌感染,多重耐藥。此時,隔壁病房里的另一位上機ECMO的患者則有另外一種細菌感染。

這意味著,為了避免交叉感染,兩位ECMO患者要分在兩個不同的房間,一組護理團隊不能同時照顧兩位上機患者。

一組護理團隊分成6個班,每班4個小時。“我們這么多人就照顧他們兩位患者”,尹永杰說,只有真的做過ECMO的醫護才懂得,ECMO上機后,醫護團隊要付出多大的心力。

田振瑋感慨,醫護團隊只有每一個環節都足夠認真、細心、努力,才能讓患者越來越好。孫宏志形容,這就像是一場接力跑,一個人掉棒了,就前功盡棄。

做醫生就怕盲目自信

ECMO何時撤機?“10個醫生可能有10個不同答案",一名三甲醫院心外科醫生說,對于每一個具體的患者,撤機時機的選擇雖然需要對病人客觀情況做評估,但評估本身就會受主觀影響。“沒有一個公式能算出某天某時某刻撤機是最好的”。

“就好比一位骨折患者試著擺脫拐杖,剛開始脫離拐杖,可能踉踉蹌蹌。之后會有兩種可能,一是慢慢越走越穩,二是他會摔倒。”

4月3日,南都記者在病區見到二次上機的老魯時,他比上次顯得更加平靜。

而有時候,劇情發生“反轉”,反倒更增加醫生的自信。一個醫生的成長過程就是不斷積累自信心的過程。

尹永杰常告訴年輕人,“做醫生,就怕盲目自信,過于相信自己,疏于防范,不夠謹慎。每看一個病人都應該當作是自己的第一個病人。”這是他對自己出的要求。

老魯第一次拔管出現心率失常后,重癥醫生又一次面臨艱難權衡與選擇。心率快、不齊,要用藥物去控制,但如果控制太過了,硬是為了讓心率齊整,就會把血壓降下來,供血就會不足;但如果不去控制,就會形成惡性循環,進一步加重心衰。

“治療難度很大”,用藥是一柄雙刃劍,“好多好多矛盾的地方,好像要尋找一個艱難的平衡點。

作為一個重癥醫生,幾十年的臨床經驗告訴尹永杰和他的同事,治療重癥患者,沒有絕對的對,也沒有絕對的錯,而是要學會去權衡利弊。

這樣的選擇經常會擺在ICU醫生面前。

二度插上ECMO之后的幾天,老魯常常在后半夜發生心律失常,通過床邊的心電監護能發現,他心臟的跳動失去規整的節律,要根據心電圖的變化調整靜脈推注的用藥劑量和速度。

有那么幾次,值班醫生不敢推。“有時候真的是不敢推,推多了容易把心率推慢,影響血壓”。尹永杰只能三更半夜開視頻電話,手機鏡頭對準監護儀,“10分鐘內推300mg”,他在屏幕前看著值班醫生推。

為了病區里的兩個ECMO上機患者,尹永杰將近一個月沒有休息好。微信群里每隔兩小時傳來患者的檢查結果:1位患者4張照片——心電監護、呼吸機參數、ECMO參數和動脈血氣分析。

他打開微信群,往上翻,找出幾天前凌晨1:38分傳來的檢查結果,一一念出來:27床老魯——心率81次/分,呼吸頻率12次,氧合100%。

“非常正常,一看到這個就能睡著了。”

熬過第二個關鍵的18天

4月6日,吉大二院接到通知,在武漢的支援任務結束。老魯被“交棒”給了武漢本地的同濟醫院醫生,繼續后續治療。

“接手這樣的病人,不可能沒有壓力。”同濟醫院心臟大血管外科副主任醫師陳軍說,當時老魯的病情仍然很重,無法轉到醫院的重癥監護病房,仍然留在普通病房ICU里。

武漢同濟醫院中法新城院區9樓病區ICU。

同濟醫院醫護接手之后,老魯的心臟仍然時常失去穩定的節律,胸片還顯示,他的肺部有感染性的空洞,此外還有消化道出血。

“很多合并癥,能撤機嗎?我們決定還是要穩定幾天。”

“人是一個整體,即使肺部可以脫離ECMO了,其他臟器可以耐受嗎?”有了第一次脫機的經驗,醫生們也更為謹慎。“撤機其實是講概率的,即使有70%-80%的成功率,我們覺得還無法接受,盡可能減少不穩定因素,能達到90%以上的成功率再撤機。”

上了ECMO的患者到底可以上機多久?在平時,除了病情考量,還要考慮經濟學的影響因素。一臺ECMO的開機成本7萬元左右,每天的投入至少在1-2萬元。“早撤一天就可以省幾萬元。”

此外,ECMO的使用也會有副作用。侵入性的操作會增加感染的風險,對病人的生理功能存在干擾。這又是在考驗醫者利弊權衡的能力——使用時間長,讓肺部能有更長時間恢復;但副作用也會慢慢凸顯。曾有患者在使用ECMO期間出現腦出血并發癥。

“如果患者多等一兩天,情況可以有繼續好轉,我們認為等這個時間是值得的”,陳軍說。

所幸,在藥物輔助治療下,老魯的心臟趨于穩定,房顫減少,心臟超聲和血液檢查都證實了心功能改善。

又一個18天后,4月12日早上10點,二次上機的老魯再度撤機拔管。生命力頑強的他也成為武漢新冠肺炎疫情中年齡最大的ECMO撤機患者。

4天后,4月16日,南都記者在病區再次看到老魯。拔掉了體外血管后,他說自己終于“敢動了”。此時,他側靠在升起的病床上,手中捏著彈力球,做最基本的康復訓練。

從大年初一發病、大年初三(1月27日)住院,到4月12日二次撤機,76天時間,他在三個醫療隊的交接下,完成一場對抗新冠肺炎的馬拉松。他還不知道,此時不僅僅是武漢和中國,整個世界都已與新冠病毒為敵。

老魯是靠什么熬過來的?答案可能比我們想象的還要復雜。

首先是時機。在老魯病情加重的時刻,武漢醫療資源最緊張的時刻已經過去,各種資源配備已經到位。其次是治療費用。老魯的醫療費用在140多萬元,全部由國家兜底。根據以往經驗,一個70歲的老人如果要花一二十萬元治病,可能自己都主動要求放棄了。第三,醫療護理團隊。他們盡心盡力,至少沒有犯錯。第四,患者的心態樂觀,配合治療,為醫護和自己增加了機會。

但老魯的戰爭還在持續?,F在,他的身體處于一個零界狀態,或者說是一種“脆弱的平衡”?;顒哟罅?,氧耗增加,平衡可能會被打破。曾有挺過最困難階段的患者,倒在上廁所的路途中。

肺部病變還存在,本身的基礎疾病依然是風險,老魯最終能夠恢復到什么狀態,還是一個未知數。對老魯和醫護而言,之后的路依然充滿挑戰。

就像扔下一顆炸彈,清除廢墟需要很長時間,重建則需要更長時間。

(文中患者魯江為化名)

采寫:南都特派記者吳斌 馬輝 實習生王森

攝影:南都特派記者吳澤嘉

【編輯】依孜
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